Kalite Geliştirme Araçlarının Risk Yönetiminde Kullanımı: İlaç Hatası Örneği

Authors : Şeyda Seren İNTEPELER, Menevşe SAMUR, Hasan Fehmi DİRİK

Pages : 67-73

View : 17 | Download : 9

Publication Date : 2014-01-01

Article Type : Research Paper

Abstract :Amaç: Bu çalışma, sağlık hizmetlerinde önemli bir yeri olan kalite geliştirme araçlarının hasta güvenliğine etkisini ilaç hatası örneği üzerinden tartışmak amacıyla gerçekleştirilmiştir. Yöntem: Konu ile ilgili literatür taraması yapılarak tıbbi hataların en ciddi boyutunun ilaç hatası olduğu farkedilmiş ve yaşanmış bir ilaç hatası örneği insert ignore into journalissuearticles values(hastaya yanlış kemoterapötik ajanın uygulanması); ile çalışma yapılmıştır. Örnek üzerinden hasta güvenliğini tehdit eden riskli durumlar belirlenmiş ve kalite geliştirme araçlarından Kök Neden Analizi insert ignore into journalissuearticles values(KNA);, Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem Al insert ignore into journalissuearticles values(PUKÖ);, Sağlıkta Hata Türleri ve Etki Analizi insert ignore into journalissuearticles values(SHTEA);, Altı Sigma ve Yalın doğrultusunda varsayımsal etkileri incelenmiştir. Bulgular: KNA ile hatanın temel nedenlerinin organizasyonel, niteliksel ve altyapısal faktörleriyle ilgili olduğu bulunmuştur. PUKÖ döngüsü ile çözüm için okunuşu/yazılışı benzer isimli ve yüksek riskli ilaç tabelaları ve kemoterapi kür protokollerinin asılması, birim oryantasyonu ve sertifikasyon eğitim olanaklarının sağlanması planlanmıştır. Ayrıca okunaksız el yazısı, ilaç doz/zaman/uygulama yolunun yanlış yazılması, hekim isteminin hemşire gözlemine yanlış geçirilmesi vb. hataların azaltılmasında elektronik hekim isteminin etkili olacağı düşünülerek elektronik hekim istemi sistemine geçilmesi önerilmiştir. SHTEA ile elektronik hekim istemi ile ilgili güvenli bir sistem kurulması için potansiyel hata türleri ve hataların şiddet derecelerine göre sınıflandırılması öngörülmüş, süreç akış çizelgesi oluşturulması planlanmıştır. Sistem uygulamaya geçirildikten sonra Altı Sigma ve Yalın yöntemleriyle elektronik hekim istemi sürecinde oluşan hataların belirlenerek düzeltilmesiyle ilgili ekiple işbirliği yapılması öngörülmüştür. Sonuç: Reaktif yöntemlerle hata nedenleri araştırılırken proaktif yöntemlerle de hataların oluşmadan önlenmesi sağlanabilir. Çalışma kapsamında kurumlarda bu yöntemlerin sıklıkla kullanılması, akademik alanlarda yöntemlerin etkisini gösteren çalışmaların yapılması önerilebilir. Kalite araçlarının sağlık sisteminde kullanılmasıyla, hataların azalarak hasta güvenliği olumlu yönde etkilenecek, maliyet, zaman kaybı ve hasta yatış süreleri azalacaktır.
Keywords : Kalite geliştirme araçları, risk yönetimi, ilaç hatası, hasta güvenliği